06 MAG – Gentile Direttore,
desidererei condividere con i lettori alcune riflessioni in merito all’articolo del Prof. Cavicchi su suicidio medicalmente assistito (SMA) e posizione dei medici. Credo anch’io che i medici dovrebbero pronunciarsi sul tema del SMA indipendentemente da altre Istituzioni, assumendo quindi un’autonoma posizione preceduta da un’approfondita analisi delle questioni etiche in gioco.

Concordo sull’interpretazione in termini di cauta apertura a una discussione sul tema circa i contenuti della  recente lettera di risposta del Presidente Anelli al Prof. Mori.

È poi evidente che se nell’ambito del percorso di rinnovamento avviato con gli Stati Generali si parla anche di rinnovamento del Codice Deontologico in rapporto alle differenti posizioni morali che vanno maturando nella società (“ridefinire ma per davvero il modello di deontologia alla luce delle sfide del terzo millennio” dice Cavicchi nel suo articolo), non si può ignorare l’invito a legiferare fatto dalla Corte Costituzionale al Parlamento proprio sulla questione del SMA. Non pronunciarsi significherebbe rimanere tagliati fuori da un dibattito dagli esiti rilevantissimi per i medici.

Premesso questo, vorrei invece dire su cosa non mi trovo d’accordo con il Prof. Cavicchi.
Partirei dalla sua affermazione: “… in medicina, quindi fuori ed oltre da qualsiasi teoresi teologica, la vita biologica è un valore e la morte biologica è il suo contraddittorio …”.
Questa che appare come una consolidata verità, è in realtà un discutibile assunto.

La medicina non obbliga il medico a difendere la vita biologica (un valore?) contro la morte naturale (un disvalore?). Più semplicemente e umilmente, la medicina, sin dalle origini, offre al medico gli strumenti per guarire le malattie quando possibile (ad es. le malattie infettive), di stabilizzarne il decorso quando è impossibile guarire (ad es. le malattie cronico-degenerative), di accompagnare il malato a una morte dignitosa quando non è più possibile fare nulla per lui.

La finalità vera delle prime due azioni è allora quella di permettere alla persona di tornare a realizzare il suo progetto di vita se la qualità di questa, dopo la malattia, sarà dalla persona, e solo da essa, riconosciuta come accettabile. La finalità della terza azione riguarda la dignità della persona malata nel momento della sua morte.

Dignità non da intendere come un bene astrattamente posseduto dagli esseri umani, ma che si sostanzia nella disponibilità che gli altri, nella fattispecie i curanti, hanno di riconoscere i bisogni, le preferenze e le volontà del morente, facendo corrispondere a questo riconoscimento l’adozione concreta, nella pratica clinica, di cautele, misure e rimedi.

Inoltre, attraverso la definizione della vita biologica come valore tout court, si rischia di giustificare quella tanto criticata (almeno a parole) visione organicista della medicina, che, nella sua accezione peggiore, si è tradotta negli ultimi decenni in un approccio alla cura dell’organo malato, come se fosse possibile “estrarlo” dal corpo della persona alla maniera di un esperimento di fisiologia.

Questa propensione a porre in ombra la biografia della persona nell’ambito della relazione di cura, è stata certamente favorita dal massiccio impatto della tecnologia sui processi diagnostico-terapeutici che ha determinato, a sua volta, l’impressionante sviluppo della medicina.
“Sviluppo” non è però sinonimo di “progresso”.

Mentre il primo è infatti attivato dall’azione di dirompenti forze propulsive, il secondo è il frutto di un ben ponderato bilanciamento tra lo stimolo a ottenere un determinato miglioramento e i limiti che gli si oppongono.

Il concetto di progresso, al contrario di quanto avviene per lo sviluppo, fa quindi i conti con ciò che è realisticamente possibile, implicando così la consapevolezza di un limite, che in medicina si prospetta in tre forme: di ragionevolezza (conoscenze e azioni dell’uomo non sono in grado di soddisfare qualsiasi necessità); di efficacia clinica (un limite che si modifica nel tempo con l’evolvere della medicina); di senso (la dimensione etica dell’agire del medico).

In clinica, la consapevolezza del limite comporta l’adozione di un criterio di proporzionalità tra benefici e oneri della cura che sono definiti oggettivamente dal medico (ad es. gli effetti collaterali di un trattamento a fronte del ripristino di una funzione) e soggettivamente dal malato (ad es. il rifiuto di sopportare quegli stessi effetti collaterali poiché da lui giudicati sproporzionati rispetto al livello di qualità/quantità di vita che quel ripristino della funzione riesce a garantire).

In questo senso, la legge 219/2017 riconosce oggi come un diritto della persona malata la sua decisione di interrompere o non iniziare i trattamenti, anche attraverso dichiarazioni anticipate di trattamento o attraverso una pianificazione condivisa delle cure, alla luce dei valori che hanno ispirato la sua biografia, non certo in base alla sua mera biologia.

È allora evidente che la domanda del Prof. Cavicchi:“… in che modo un codice deontologico, che fino ad ora, ha obbligato un medico a difendere la vita dalla morte naturale, può autorizzarlo a favorire, anche se in modo del tutto ausiliario, la volontà suicida di un malato alla ricerca di una morte volontaria e liberatrice?…” è, con tutto il rispetto, mal posta deontologicamente, mentre giuridicamente genera un equivoco sovrapponendo le problematiche deontologiche a quelle giuridiche.

In termini di etica medica, e in merito al tema del SMA, rifondare la deontologia non significa trovare un sistema logico che renda “compossibili” la vita biologica e la morte, perché questa “compossibilità” per i medici esiste già, essendo la morte parte integrante di ogni vita, come essi meglio di tutti sanno (o dovrebbero sapere). Non un’antinomia vita-morte quindi, ma, al limite, un passaggio di stato.

Rifondare la deontologia oggi, significa invece rispondere ad un’altra domanda: i medici sono in grado di riconoscere davvero, una volta per tutte, la centralità della persona malata, rinunciando definitivamente al paternalismo, fino al punto di riconoscerle la libertà non solo di rifiutare i trattamenti, ma, andando oltre, anche la libertà di decidere di rinunciare definitivamente alla propria vita?

Se la risposta sarà positiva alla luce della multiforme articolazione di posizioni morali che è prima di tutto nella storia moderna e nella società odierna, sarà necessario ammettere che, per una parte dei medici, la vita è un bene disponibile mentre continuerà a valere il contrario per l’altra parte, quella di coloro che seguiteranno a credere che la vita è un bene indisponibile e che perciò dovranno godere di tutte le necessarie garanzie legislative a tutela delle loro convinzioni morali (opzione di coscienza).

Sarà proprio ammettendo la coesistenza delle diverse impostazioni morali, più che la “compossibilità” della vita e della morte, che la deontologia rispecchierà la complessità della cultura moderna e riuscirà a restituire diverso spessore e maggior peso alla centralità della figura del medico.

In ultimo, le argomentazioni che il Prof. Cavicchi offre in risposta alla sua stessa domanda rischiano di generare un cortocircuito tra significato di vita e morte in termini deontologici e in termini giuridici. Partendo infatti da considerazioni sui primi, il suo articolo vira verso l’argomentazione sul come la morte di una persona malata, conseguita attraverso il suicidio assistito da un medico, possa configurare un’eccezione alla regola confermata dalle previsioni di reato di cui all’art. 580 del c.p.

Questa questione riguarderà però primariamente i giuristi e il legislatore e, solo secondariamente, i medici.

Al contrario, un problema di cogente contenuto deontologico insito proprio nella materia del SMA che i medici dovrebbero porre all’attenzione del legislatore, è quello di come i medici potranno garantire un’uguaglianza di trattamento nei confronti dei malati che, pur essendo disposti a rinunciare alla vita, ancorché assistiti da un medico, non saranno in grado di procurarsi la morte a causa di limitazioni funzionali totali causate dalla malattia.

Dott. Giuseppe R. Gristina
Anestesista-Rianimatore