Sarebbe sbagliato non riconoscere che questo stato di cose affonda le proprie radici in un sistema che si è andato pian piano caratterizzando per la creazione di sacche di inefficienza, la difesa di interessi di piccoli gruppi e perché nella sanità regionale hanno scorrazzato troppo spesso politici

23 GEN – Il sovraffollamento dei Pronto Soccorso è un problema largamente discusso, ma ad oggi non risolto anzi ormai va assumendo aspetti di preoccupante cronicità. E’ determinato da un eccesso di domanda rispetto alla capacita complessiva di risposta delle strutture preposte ma le soluzioni tardano ad arrivare. Il problema assume visibilità sulle cronache dei giornali in occasione degli episodi epidemici influenzali o delle ondate di calore estive. In realtà i servizi di emergenza nella nostra Regione lavorano al limite delle loro capacità praticamente tutto l’anno.

Spesso su questo tema si realizza un palleggio di responsabilità tra chi lavora in questi servizi ed i Medici di Medicina Generale, ritenuti in qualche modo responsabili della debolezza delle strutture territoriali. E’ del tutto evidente che si tratti di un conflitto ingiustificato che sconta la scarsa chiarezza sulle cause vere. Per questo motivo come medici, uno di medicina Generale ed uno di pronto soccorso, proviamo ad affrontare questo problema partendo dall’esperienza quotidiana di ciascuno e confrontandoci su cause e possibili soluzioni.

1. Carenza di letti disponibili per i pazienti ammessi al ricovero.
La chiusura di una decina di pronto soccorso nei piccoli ospedali di provincia ha gonfiato gli accessi nei ps dei grandi ospedali e la diminuzione del numero di posti letto per acuti, senza un concomitante incremento dei modalità assistenziali alternative, quali l’ assistenza domiciliare e posti letto per post acuzie e lungodegenze , ha progressivamente determinato una crescente difficoltà a ricoverare i pazienti che accedono. Questo comporta che spazi adatti ad una rapida valutazione con successiva dimissione o ricovero, siano oggi destinati allo stazionamento per giorni, spesso in barella, di pazienti in assenza di minimi requisiti di comfort e privacy.

2. Difficoltà nell’accesso alle cure primarie, specialistiche ed infermieristiche.
Durante l’arco dell’anno vi sono 114 giorni, festivi e prefestivi, nei quali la gestione delle cure al di fuori dell’ospedale è affidata esclusivamente ai medici di guardia medica. Cio fa si che spesso un qualsiasi problema di salute, anche banale, diventa motivo di ricorso all’ospedale. La guardia medica, oltre ad essere spesso carente come organici, è rimasta ferma come modello organizzativo e dotazioni strumentali al 1979, quando la realtà sociale, demografica e socio assistenziale era profondamente diversa.

3. Aumento del livello di complessità e di acuzie dei pazienti che si presentano al P.S.
L’incremento dell’età media della popolazione, il progresso scientifico che ci ha consentito di ridurre la mortalità di tante malattie, a partire da quelle infettive e cardiovascolari per finire con i tumori, fa si che sia cresciuto a dismisura il numero di pazienti anziani affetti da pluripatologie che ricorrono al P.S. Si tratta di pazienti che spesso richiedono un impegno considerevole da parte dei diversi professionisti, di esami diagnostici e strumentali per determinare o escludere la necessità di ricovero in Ospedale.

4. Cospicuo numero di pazienti con problemi non urgenti che potrebbero essere gestiti in altri setting assistenziali.
Si tratta di quei pazienti, codici bianchi e verdi “pallidi”, che non si presentano in condizioni particolarmente gravi e che spesso vengono descritti come il maggior problema per il P.S. Questo non è vero :un elevato numero di accessi può provocare un rallentamento del lavoro ed un prolungamento delle attese, ma non basta a spiegare l’ingorgo . Creare strutture all’interno dell’Ospedale destinate solo a questo tipi di pazienti, così come proporre servizi aperti 24 ore al di fuori degli Ospedali, sarebbe un ingiustificato aggravio di spesa per il sistema pubblico, senza una reale utilità visto che, ad esempio, tra le 22 e le 8 del mattino giungono complessivamente in tutti i PS del Lazio circa 100 pazienti con Codice Bianco.

5. Tempi di attesa eccessivamente lunghi, mancato governo delle liste di attesa, ticket.
I tempi di attesa eccessivamente lunghi per eseguire accertamenti diagnostici e visite specialistiche, dovuti principalmente allo scarso governo della domanda ed alla conseguente notevole inappropriatezza, fanno sì che molte persone si rivolgano direttamente al pronto soccorso per avere subito ciò di cui ritengono di avere bisogno, evitando così anche il costo dei ticket oggi molto consistente.

SOLUZIONI.
Nel provare ad identificare delle soluzioni a questo problema è importante partire dall’affermazione che la permanenza per giorni in barella o su sedie di malati per cui sia stato deciso il ricovero è da considerare inaccettabile, lesivo della dignità delle persone malate e degli operatori, causa di un peggior esito delle cure, fonte di contenziosi medico-legali e di grave danno all’immagine del nostro sistema sanitario.

Il secondo punto è riconoscere come le cause del sovraffollamento nei Pronto Soccorso, senza disconoscere i limiti che spesso ci sono in questi servizi, risiedono in gran parte al di fuori del Pronto Soccorso e quindi il sovraffollamento è un sintomo di un sistema sanitario in crisi.
Le soluzioni vanno dunque trovate intervenendo sull’efficienza dell’intero Ospedale, in particolare sulle durata delle degenze e potenziando forme di assistenza efficaci diverse dalle cure ospedaliere. Queste soluzioni, non necessitano di un particolare investimento economico , ma esclusivamente di una disponibilità a mettersi in discussione ed a cambiare da parte di tutti i professionisti che operano nel nostro sistema sanitario. Un mutamento culturale dei nostri amministratori, nella capacità di ascoltare il contributo degli operatori ed il punto di vista dei cittadini.

Nel concreto è necessario realizzare:
1. Implementazione di collegamenti informatici tra PS e Medici di famiglia, che consentano la massima condivisione delle informazioni sulle condizioni del paziente e degli accertamenti eseguiti nel tempo, utili a facilitare la gestione ospedaliera, ad evitare ingiustificate e costose ripetizioni di accertamenti già eseguiti, e necessari per favorire la gestione corretta di alcuni quadri patologici anche da parte del medico curante. Frutto di questa integrazione può essere la sperimentazione della cosiddetta e-referral, che possiamo tradurre come consulenze online in tempo reale, che consentirebbe ai medici di Medicina Generale di accedere al supporto dei diversi specialisti presenti in Ospedale o sul territorio.
2. Sviluppo di iniziative territoriali con strutture organizzate su base distrettuale, che vedano la presenza dei Medici di Medicina Generale, con la capacità di erogare, 365 giorni l’anno, per almeno 12 ore al giorno tutte quelle prestazioni che consentono ai cittadini di ottenere in tempi rapidi risposte a problemi di salute che non necessitino della complessità della struttura ospedaliera.
3.Affrontare il problema delle liste d’attesa per visite ed esami privilegiando le prestazioni che facciano parte di un percorso diagnostico pianificato, in particolare per le patologie croniche. Va stabilito il principio che il paziente che esce dallo studio del medico di medicina generale, così come quello visitato in ambulatorio o dimesso dal pronto soccorso, deve sapere dove e quando la otterrà la prestazione di cui ha bisogno.
4. Sviluppo di un sistema innovativo di cure extraospedaliere che agevoli la dimissione dai reparti per acuti. Tale sistema deve prevedere, oltre al potenziamento della “Home care”, la creazione nelle Case della Salute, la cui attivazione è stata annunciata, di posti letto ad elevata intensità assistenziale infermieristica. In queste strutture la gestione, e la responsabilità, del paziente passeranno progressivamente dal Medico dell’Ospedale a quello di Medicina Generale.
5.Una estensione dell’orario di attività, l’incremento delle potenzialità diagnostiche e tecnologiche delle strutture territoriali, oltre ad un ammodernamento del sistema attuale di guardia medica, possono rappresentare una soluzione.

Il sovraffollamento dei Pronto Soccorso del Lazio, fenomeno peraltro diffuso ben oltre i confini nazionali, rappresenta quindi un sintomo della più generale inadeguatezza del nostro sistema sanitario regionale a rispondere ai bisogni di salute dei cittadini. Certo la situazione si è aggravata con i tagli previsti dal Piano di Rientro, ma sarebbe sbagliato non riconoscere che questo stato di cose affonda le proprie radici in un sistema che si è andato pian piano caratterizzando per la creazione di sacche di inefficienza, la difesa di interessi di piccoli gruppi e perché nella sanità regionale hanno scorrazzato troppo spesso politici che ne hanno fatto uno strumento di potere, di costruzione di consenso elettorale ed una fonte di guadagni non sempre leciti.

Oggi quel che serve è la capacità delle professioni sanitarie, tutte, di confrontarsi, superando la difesa del proprio orticello, o magari dei propri interessi, per essere protagoniste di un percorso di cambiamento che ribadisca i valori di universalità ed equità del sistema, ma che deve coinvolgere l’architettura, le logiche organizzative, la funzione di ciascun gruppo professionale. Un percorso in cui ognuno ritrovi quel senso di appartenenza, quell’orgoglio per la propria professione che forse abbiamo perso, o meglio ci hanno fatto perdere, in particolare negli ultimi 10 anni.

Pier Luigi Bartoletti
Segretario generale Fimmg Lazio

Adolfo Pagnanelli
Direttore Medicina d’Urgenza al Policlinico Casilino di Roma