Con un’ordinanza il GIP del Tribunale di Vercelli ha disposto l’archiviazione dei soli medici in un caso di derelizione di corpi estranei nell’addome di una paziente. Il chirurgo “è esclusivamente tenuto a verificare che il conteggio dei corpi chirurgici venga eseguito e che il totale di garze utilizzate e rimanenti corrisponda a quello delle garze ricevute prima e durante l’intervento”.

L’ORDINANZA

30 LUG – Questa ordinanza del GIP del Tribunale di Vercelli che dispone l’archiviazione dei soli medici in un caso di derelizione di corpi estranei nell’addome di una paziente è motivo di deciso interesse. Il caso ha avuto grande copertura mediatica e ha comportato l’abbandono di un retrattore addominale e di due garze laparotomiche nel corso di un intervento chirurgico di “isterectomia laparotomica con annessiectomia bilaterale”.
La paziente in data 21 novembre 2012 viene sottoposta all’intervento citato. L’equipe operatoria è composta da due chirurghi – un primo e un secondo operatore -, un medico anestesista e da una infermiera “ferrista”.
Dalla cartella infermieristica risulta che nei giorni immediatamente successivi all’intervento, la paziente si presentava ansiosa e lamentava dolori all’addome curati con “terapia antalgica estemporanea”. In data 24 novembre la paziente, data la persistenza del dolore, rifiuta la dimissione che avviene in data 26 novembre.
Nei mesi successivi la donna effettuava un totale di otto accessi al pronto soccorso dell’ospedale di Vercelli. Non è mai stata sottoposta a alcun esame strumentale radiografico. A oltre 15 mesi di distanza dall’intervento, in data 8 febbraio 2014 veniva portata in ambulanza al pronto soccorso dove riferiva “dolore addominale associato ad alvo chiuso a feci, non a gas, nega nausea e vomito”. Il medico accettante prescrive Rx addominale e visita ginecologica. Il referto evidenziava “meteorismo enterocolico cono qualche immagine a livello idroaereo. In ipocondrio destro calcificazione ovalare da verosimile colelitiasi. Nello scavo pelvico immagine radiopaca metallica”.

Si è reso quindi necessario un nuovo intervento in data 9 febbraio 2014 ad opera dello stesso primo operatore dell’intervento precedente. Nel corso dell’intervento, all’apertura dell’addome, è stata rilevata la presenza di una sacca di materiale purulento contenente 1700 cc di pus e venivano estratti dall’addome un retrattore addominale di 25 cm di lunghezza e due garze laparotomiche di 40cm per 40 cm.  Nel verbale operatorio si fa un generico riferimento al ritrovamento di un corpo estraneo e si omette il ritrovamento delle due garze laparotomiche (che sono state gettate nei rifiuti speciali).

Nell’audit aziendale che ne è seguito sono emerse le seguenti criticità:
a) i conteggi previsti non sono stati riportati a tutte le fasi attese;
b) il conteggio del materiale riportato sul modulo non corrisponde alla realtà dei fatti. La parte contabile infatti non corrisponde alla giacenza effettiva. Le due garze dimenticate nell’addome della paziente risultavano regolarmente conteggiate come estratte;
c) un retrattore addominale assorbente con anima metallica non è entrato nei conteggi.
Vengono indagati otto medici (chirurghi, anestesista e radiologo) dell’equipe di entrambi gli interventi) e tre infermieri. Le imputazioni sono di lesioni personali, favoreggiamento personale e falsità documentale in atto pubblico. In questa sede ci interessa il puro fatto legato alla derelizione dei corpi estranei e alla suddivisione delle competenze operata dall’ordinanza del Gip.
Preliminarmente osserviamo che la giurisprudenza di legittimità ha sul punto affermato i classici canoni della responsabilità di equipe e ha affermato anche la “coralità” dell’azione della conta delle garze e dei ferri a carico di tutta l’equipe. Recentemente la giurisprudenza di merito è intervenuta (Tribunale di Pescara sentenza 483/2014) ha riconosciuto al solo infermiere la responsabilità per l’errore di conteggio dei corpi estranei.
Da un punto di vista regolamentare è intervenuta la Raccomandazione ministeriale n. 2 2008 “Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico” dove si prescrive che la “procedura per il conteggio sistematico dei materiali chirurgici” deve essere effettuato:
1) prima di iniziare l’intervento chirurgico;
2) durante l’intervento chirurgico, prima di chiudere una cavità all’interno di un’altra cavità”;
3) prima di chiudere la ferita;
4) alla chiusura della cute o al termine della procedura;
5) al momento dell’eventuale cambio dell’infermiere o chirurgo responsabile dell’equipe.
Per quanto riguarda l’autore o gli autori del conteggio la Raccomandazione ministeriale prescrive testualmente:
“Il conteggio ed il controllo dell’integrità dello strumentario deve essere effettuato dal personale infermieristico (strumentista, infermiere di sala) o da operatori di supporto, preposti all’attività di conteggio. Il chirurgo verifica che il conteggio sia stato eseguito e che il totale di garze utilizzate e rimanenti corrisponda a quello delle garze ricevute prima e durante l’intervento.”
La Raccomandazione interviene anche sulle modalità con cui deve essere fatta la procedura: a voce alta, da due operatori contemporaneamente (strumentista, infermiere di sala e operatore di supporto), contando singolarmente ogni garza, documentando su apposita scheda. Nel caso in cui emerrga la discordanza nel conteggio bisogna procedere nuovamente alla conta, segnalare al chirurgo, ispezionare il sito operatorio, effettuare la radiografia intraoperatoria e documentare.
Non citata nell’ordinanza del Gip di Vercelli ci sarebbe la terza fase della  “check list” dove l’infermiere ferrista o l’infermiere di sala deve confermare “ad alta voce l’effettuato conteggio”. In caso di discrepanza l’infermiere deve avvertire “tempestivamente” l’equipe operatoria (la restante parte dell’equipe).
Interessante è la lettura analitica che il Gip di Vercelli da delle linee guida (rectius“Raccomandazioni”). Secondo il parere del giudice piemontese nella raccomandazione ministeriale il chirurgo “è esclusivamente tenuto a verificare che il conteggio dei corpi chirurgici venga eseguito e che il totale di garze utilizzate e rimanenti corrisponda a quello delle garze ricevute prima e durante l’intervento”.  Conseguenza di questo assunto è che “i responsabili della conta degli strumenti sono il ferrista e gli infermieri addetti”. Compete al chirurgo la “sorveglianza…limitata alla circostanza che la conta (rectius: le conte) siano effettivamente eseguite e sottoscritte”. In buona sostanza compito del chirurgo primo operatore è il mero controllo dell’accertamento della effettuazione della procedura della conta “senza che l’obbligo di controllo si estenda all’esattezza e alla conformità della stessa e quindi senza responsabilità di errori di conteggio e di trascrizione commessi dal personale deputato”. D’altra parte, argomenta il giudice piemontese, onerare il chirurgo anche del controllo dell’esattezza lo porterebbe a effettuare la verifica personalmente distraendolo dal suo compito principale.
Nel caso di specie il chirurgo non poteva che fidarsi della mancata segnalazione di ogni discrepanza. La realtà dei fatti ha invece comportato la compilazione di una scheda della procedura della conta con tre rilevanti errori: “il retrattore metallico, non segnato sulla scheda neppure a inizio intervento e due garze segnate come estratte anche se erano rimaste in situ.
L’ordinanza riporta anche altri motivi di interesse che in questa sede trascuriamo. Notiamo invece che la materia della responsabilità per la derelizione dei corpi estranei nell’organismo del paziente sconta una evoluzione giurisprudenziale. E’ presto per capire – soprattutto in base a una ordinanza e non a una sentenza (allo stato attuale solo i due infermieri dovrebbero andare a processo) – ma i filoni giurisprudenziali sul punto hanno avuto nel tempo i seguenti orientamenti:
1) la responsabilità riconosciuta solo al primo operatore chirurgico – medico – o, al più, estesa al secondo operatore chirurgico sulla base del presupposto che competa al chirurgo l’ispezione del campo operatorio a fine intervento. Questo orientamento – storico e tradizionale – teneva principalmente conto della natura “ausiliaria” della professione infermieristica e del riconosciuto ruolo principale rispetto al ruolo “strumentale” attribuito alla professione infermieristica. Ricordiamo che il mansionario degli infermieri attribuiva agli stessi l’assistenza al medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria”. Assistenza al medico, dunque, non attività autonoma di collaborazione;
2) la responsabilità riconosciuta al primo operatore, all’infermiere strumentista e, talvolta, all’infermiere di sala operatoria. E’, verosimilmente, l’orientamento attualmente prevalente e più in linea con i contesti di una equipe professionale. si basa, non sempre però, sul principio dell’affidamento quale elemento regolatore della responsabilità di equipe;
3) la responsabilità riconosciuta in capo alla solo equipe infermieristica – infermiere strumentista e infermiere di sala – atteso il riconosciuto ruolo di preparazione preoperatoria e di collaborazione intraoperatoria cristallizzato oggi da Raccomandazioni ministeriali e check list. E’ un filone giurisprudenziale minoritario della giurisprudenza di merito e che non risulta, ad oggi, mai essere confermato dalla Corte di cassazione ma che comincia a farsi strada.
La Corte di cassazione in una recente pronuncia – IV sezione, sentenza 27 agosto 2014, n. 36229) ha in realtà attribuito al chirurgo primo operatore un controllo più puntuale: “la verifica, infatti, implica un controllo attivo che va compiuto interpellando personalmente il personale incaricato e chiedendo i dati numerici dei diversi conteggi”. In questo caso la Cassazione negò l’applicazione del principio dell’affidamento – che invece sembra riconoscere il Gip di Vercelli – in quanto questo si applica quando il chirurgo si fida della corretta esecuzione della parte di lavoro in capo agli infermieri. Avendo invece un ruolo attivo e essendo venuto meno lui al suo ruolo il principio dell’affidamento non si poteva applicare.
L’ordinanza del Tribunale di Vercelli riporta invece la questione nell’alveo del principio dell’affidamento in conseguenza dell’attribuzione della conta al personale infermieristico.

Luca Benci
Giurista