Ordine dei medici di Milano presenta ricorso al Tar del Lazio: “Lede la Costituzione e il nostro Codice deontologico” 

IL RICORSO

22 MAR – Mentre ancora non è chiaro il destino del tavolo di lavoro Governo, Regioni e Fnomceo per la riscrittura del decreto appropriatezza l’Ordine di Milano prende la via della magistratura e presenta un ricorso ai giudici del Tar per chiedere l’annullamento del provvedimento. IL RICORSO.  22 MAR – Il presidente dell’Ordine dei Medici di Milano, Roberto Carlo Rossi, ha presentato un ricorso al TAR del Lazio contro il Decreto Minesteriale (DM) del 9 dicembre 2015 sull’appropriatezza delle prescrizioni mediche. A sostegno del ricorso, redatto e presentato dall’Avv. Gennaro Messuti, l’Omceo di Milano porta le seguenti “accuse”: violazione e falsa applicazione della Costituzione, del codice deontologico medico, della legge di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, della legge 7 agosto 1990. A cui si aggiungono il difetto d’istruttoria e l’eccesso di potere, l’ingiustizia manifesta, l’irragionevolezza e l’illogicità manifeste, il perseguimento di fini diversi da quelli previsti dalla legge. “Il Ministero – spiega Rossi – a nostro convinto parere, ha esercitato il potere per finalità differenti dall’appropriatezza intesa quale appendice del diritto alla salute, confondendo il concetto di appropriatezza dell’attività prescrittiva con quello dell’economicità delle prescrizioni nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale. Io, come Presidente di Ordine, non posso che essere fortemente favorevole all’appropriatezza prescrittiva e al buon uso delle risorse disponibili. Ma quelli del Decreto sembrano solo tagli indiscriminati”. “L’aspetto negativo più evidente – scrive Messuti nel ricorso  – consiste nella estrema genericità del decreto che non consente una valutazione a priori certa e precisa di quelle che sono le ‘condizioni di erogabilità’ ovvero le ‘indicazioni di appropriatezza prescrittiva’, definite con valutazioni non professionali e che espongono il medico, qualora a posteriori venga ritenuto un ‘comportamento prescrittivo non conforme alle condizioni e alle indicazioni di cui al decreto ministeriale’ a subire provvedimenti sanzionatori quali la riduzione del trattamento economico accessorio ovvero delle quote variabili”. Nel ricorso infine si ricorda che: “Secondo la Corte dei Conti, per ‘appropriatezza’ si deve intendere che ‘ad ogni patologia deve corrispondere esclusivamente una prescrizione che risulti tale da indurre un miglioramento nelle condizioni di salute del paziente’. Tale indicazione contraddice il Decreto Ministeriale, in quanto l’esclusione degli esami è stata fatta non in relazione alla salute del paziente, ma alla tutela delle casse della sanità”.

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La Fnomceo scrive a Lorenzin: “Ecco cosa non deve mancare nella circolare esplicativa per i medici”. E fissa alcuni paletti: “Prima di tutto stop alle sanzioni”

LA LETTERA DELLA FNOMCEO

22 MAR – La circolare annunciata dopo l’incontro del 12 febbraio scorso tra Governo, Regioni e Fnomceo per consentire ai medici di gestire la fase transitoria non è ancora pronta. E così la Fnomceo ha sottolineato le sue priorità al Ministro in attesa di una revisione più corposa del provvedimento da inserire nel Lea. Bocciate le misure sull’odontoiatria e da revisionare completamente la questione degli esami allergologici. Chiesta anche definizione più accurata di ‘sospetto oncologico’.

22 MAR – No a sanzioni nella fase sperimentale, formulazione del quesito diagnostico in attesa che si risolvano le difficoltà tecniche dei sistemi informatici. E ancora, interventi di modifica specifici su Colesterolo,  Alanina aminotransferasi (ALT) a Aspartatoaminotaransferasi (AST), Radiologia diagnostica, Risonanza magnetica. Queste, ma non solo alcune delle proposte e dei paletti che la Fnomceo ha messo nero su bianco in una lettera inviata al Ministero della Salute nell’ambito del Tavolo per la revisione del Decreto appropriatezza attivatosi dopo l’intesa del 12 febbraio. Obiettivo primo del documento è di fornire delle indicazioni per redigere una prima circolare informativa per l’applicazione, in attesa che il decreto venga revisionato nei nuovi Lea. Ma vediamo in sintesi i rilievi generali della Fnomceo e quelli della Cao per le prestazioni odontoiatriche. I punti indispensabili da inserire nella circolare: 1). Nelle more della ridefinizione dei contenuti del decreto l’attuale vigenza deve essere intesa come fase sperimentale. In conseguenza di ciò dev’essere esclusa ogni ipotesi di sanzione, comunque da concordare con le rappresentanza della professione  2). Definire le modalità per attuare quanto previsto dall’accordo del 12 febbraio che esclude i pazienti cronici ed invalidi dalle disposizioni imposte dal decreto. 3). Prendere atto dell’impossibilità di apporre nelle prescrizioni le note previste dal decreto, allo stato attuale dei sistemi informatici, in ambito di prescrizione dematerializzata e cartacea. Il medico prescrittore si limiterà a formulare un quesito diagnostico, che tenga conto dei contenuti del decreto nell’ambito della buona pratica clinica. 4). Per quanto attiene alla prescrizioni specialistiche, ivi comprese quelle che il decreto riserva a specifiche branche, in assenza di una previsione ordinamentale generale che limiti la possibilità di prescrizione, l’attuale fase di attuazione dovrà prescindere da aspetti formali, focalizzandosi sul corretto espletamento di un percorso diagnostico condiviso che potrà realizzarsi con modalità organizzative diverse nei singoli territori.  Le proposte di modifica specifiche. “La prima fase di attuazione del decreto ha già consentito di segnalare diverse criticità di cui dovrà tener conto la circolare esplicativa”. a)la definizione di sospetto oncologico, che andrà ridefinita nella stesura del decreto no comunque essere considerata esaustiva, dovendo il processo diagnostico tener conto di indicazioni, segni e sintomi che è impossibile ricondurre ad una semplificazione standardizzata. b) per quanto riguarda la radiologia diagnostica il concetto di ‘patologia traumatica acuta’ andrà più correttamente ricondotto a ‘patologia traumatica’, trattandosi di valutazione spesso rilevata a distanza dall’evento non sempre definibile in singolo episodio. c) per quanto attiene alla risonanza muscolo scheletrica senza mdc il requisiti dell’ecografia negativa o dubbia rischia di indurre un’inutile duplicazione di accertamenti e tempi di attesa, relativamente all’indagine condotta su alcuni distretti, quale a titolo di esempio il ginocchio. La decisione di procedere all’indagine ecografica preliminare va ricondotta alla valutazione clinica del medico. d). la condizione di erogabilità della Risonanza magnetica del rachide si intende naturalmente estesa ai casi in cui, anche senza dolore, sia presente una sintomatologia neurologica. e). per quanto attiene alle indagini di laboratorio, il decreto appare ridondante di indicazioni a volte ovvie, a volte superflue e a volte errate. La riformulazione nell’ambito dei nuovi Lea sarà l’occasione per ridefinire in termini strutturali tale sezioni. Al momento è necessario richiamare il medico ad una interpretazione generale dei criteri esposti dal decreto, con l’utilizzo comunque del discernimento clinico mirato alla definizione del quesito diagnostico. Ma la Fnomceo segnala anche alcune priorità che potrebbero essere già inserite nella prima circolare: 1). Per quanto attiene al lipidico oltre alla correzione dell’evidente refuso del Colesterolo HDL, deve essere chiarito come la presenza di fattori di rischio cardiovascolari, quali l’ipertensione, il diabete, la familiarità, le disendocrine, le abitudini di vita, così come le patologie vascolari conclamate, siano elemento sufficiente per consentire il monitoraggio. Un riferimento importante, inoltre, deve essere fatto alla nota Aifa 13 che rappresenta un riferimento fondamentale per il corretto monitoraggio e trattamento delle patologie del metabolismo lipidico. 2). Il medico potrà prescrivere le prestazioni Alanina aminotransferasi (ALT) a Aspartatoaminotaransferasi (AST) sia in presenza di un sospetto di epatopatia sia nel caso in cui l’epatopatia sia nota e debba essere monitorata. 3). La condizione di erogabilità per l’esecuzione della prestazione ‘Urato’ ’Monitoraggio delle terapie citotossiche nella patologia gottosa’ deve essere suddivisa in sue distinti condizioni: ’B) Monitoraggio delle terapie citotossiche’ e ‘C) Patologia gottosa’. In tali fattispecie andrebbe precisato come la prevenzione della patologia gottosa primitiva o secondaria debba consentire l’utilizzo di indagine diagnostica.  Per quanto concerne le indagini allergologiche, per la Fnomceo “la materia merita una più ampia rivisitazione anche in relazione con quanto espresso dalla principali società scientifiche di allergologia e dalle stesse comunicato alla Fnomceo ai fini della futura revisione del decreto e dei Lea. Onde anche evitare un improprio sovraccarico delle strutture specialistiche, andrebbe precisato, nell’attuale fase sperimentale, come indagini di base costituite da non più di otto IgE specifiche per allergeni inalanti debbano poter essere prescritte direttamente dal mmg o pls onde evitare improprio sovraccarico delle strutture specialistiche allergologiche”.  Sulle prestazioni odontoiatriche la Cao evidenzia che il “decreto esclude la popolazione generale (che non rientra nelle categorie di protezione indicate) dall’assistenza odontoiatrica. Ad oggi la popolazione generale, che non rientra in alcuna categoria di protezione, gode di un’assistenza odontoiatrica in compartecipazione con il Ssn, tramite il pagamento di un ticket e di un contributo sulla ricetta”. Per la Cao “questa fascia di popolazione perderebbe tale assistenza e si vedrebbe riconosciuta solo la visita odontoiatrica e il trattamento immediato delle urgenze odonstomatologiche. Resta comunque e la Cao ne sottolinea con forza tali aspetti, laddove fosse accertata l’idea di escludere la popolazione definita ‘generica’ dall’assistenza odontoiatrica, il fatto che queste terapie non possono essere parziali o semplificazioni non essendo certamente etico e deontologico intraprendere e non completare una terapia”. “Nel merito – sottolinea la Cao –  si evidenzia come nel decreto si individuano soggetti con vulnerabilità sanitaria (che sono un’esigua minoranza rispetto all’attuale platea che beneficia di assistenza) e non sono presi in dovuta considerazione i casi di vulnerabilità sociale. Non sono inclusi pazienti affetti da diabete mellito, o la patologia cardiovascolare, cerebrovascolare, la patologia infiammatoria cronica, le immunodeficienze e la gravidanza”.

Luciano Fassari