Come forse è noto, si è ancora in attesa di una…definitiva guida alla certificazione per le attività sportive agonistiche e non.

Per quanto a nostra conoscenza, il certificato di idoneità sportiva ginnico motoria o ludico ricreativa, che include laddove richiesto l’idoneità per attività in piscina o in palestra , non include obbligatoriamente l’esame elettrocardiografico, anche se ci risulta che i pediatri di libera scelta preferiscono prescrivere anche l’ECG. Si ritiene opportuno consigliare che il certificato sia compilato dal medico di medicina generale poiché conosce la storia dell’assistito. Infatti, si sono verificati casi, anche per le attività agonistiche vere e proprie, che l’atleta abbia ingannato il medico della medicina sportiva tacendo su patologie di cui era affetto.

Si riporta una recente intervista al collega Guido Marinoni rilasciata alla FNOMCeO e un altro articolo che potrebbero essere utili.

Il Presidente

Giovanni Maria Righetti

FNOMCeO, le sintesi di fine 2013/2: Marinoni e la certificazione sportiva

Negli ultimi mesi un gruppo di lavoro della Federazione ha approfondito il tema dei certificati medico-sportivi per attività non agonistiche. L’argomento, divenuto “scottante” dopo la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale (n. 169 del 20 luglio 2013) del Decreto 24 aprile 2013 recante “Disciplina della certificazione dell’attività sportiva non agonistica e amatoriale e linee guida sulla dotazione e l’utilizzo di defibrillatori semiautomatici e di eventuali altri dispositivi salvavita”, ha suscitato perplessità ed è stato seguito con poca precisione dai media di settore.

In questa intervista di fine anno il coordinatore del gruppo, Guido Marinoni, precisa i contenuti del documento approntato e i prossimi passi che la FNOMCeO realizzerà sull’argomento.

Dottor Marinoni: in questi giorni uno specifico gruppo di lavoro della FNOMCeO, da lei coordinato, ha presentato un documento di riferimento da approvare in Comitato Centrale per la successiva valutazione del Consiglio Superiore di Sanità. Ci vuole sintetizzare i punti salienti del documento?
Il documento, che ha ottenuto il consenso dei componenti del gruppo di lavoro, costituito da rappresentanti delle associazioni professionali e delle società scientifiche dei medici certificatori, tenuto conto dei dati disponibili in letteratura, prevede che, ai fini del rilascio della certificazione, siano necessari l’approfondita conoscenza della storia clinica del soggetto e un accurato esame obiettivo. Si è inoltre concordato che, ai fini della certificazione per l’attività sportiva non agonistica, è necessario disporre di un esame elettrocardiografico di base presente nella documentazione clinica, anche se non contestuale.

Il documento è il frutto di lavoro di lunghi mesi di approfondimento, iniziato all’indomani del Decreto del 24 aprile. Chi ha partecipato alla riflessione e quale metodo avete seguito per svolgerla?
Come è noto, il Decreto Balduzzi, aveva distinto i certificati per l’attività ludico motoria dai certificati per l’attività sportiva non agonistica e dai certificati per l’attività sportiva non agonistica ad elevato impegno cardiovascolare, definendo specifiche linee guida per ciascuna di queste tipologie di certificazione. Successive disposizioni di legge avevano reso non obbligatori i certificati per l’attività ludico motoria, pur non abrogando le relative linee guida e avevano introdotto la discrezionalità del medico nella richiesta dell’elettrocardiogramma di base per i certificati per l’attività sportiva non agonistica. Successivamente una nuova modifica legislativa aveva attribuito alla FNOMCeO il compito di proporre linee guida, anche relativamente all’eventuale previsione dell’elettrocardiogramma di base, linee guida da validare successivamente da parte del Consiglio Superiore di Sanità, prima della decretazione ministeriale. Per svolgere tale compito, specificamente previsto dalla legge, la FNOMCeO ha costituito un gruppo di lavoro costituito da ordinisti, da rappresentanti della FMSI, da rappresentanti delle organizzazioni professionali e delle società scientifiche dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta. Ci si è rivolti alle categorie mediche direttamente coinvolte dalla legge nelle attività di certificazione.

Esiste anche in questo ambito una preoccupazione specifica della FNOMCeO in ordine alle responsabilità mediche e alle sue ricadute in termini di denunce, contenziosi e condanne? In pratica: se non esiste più obbligatorietà, in presenza di un fatto tragico improvviso il rischio è che le responsabilitá vengano (come orami quasi sempre accade) imputate a un medico?
Il Decreto Balduzzi aveva definito linee guida che, pur condizionando l’attività del medico, lo tutelavano, almeno sotto il profilo della diligenza. L’elettrocardiogramma effettuato su persone asintomatiche aveva il senso di rilevare alterazioni non note della conduzione cardiaca, potenzialmente a rischio. La successiva disposizione di legge, che lasciava alla discrezione del medico tale accertamento, lo esponeva a possibili contenziosi, non essendo evidente come tale discrezionalità avrebbe potuto esercitarsi relativamente a patologie del tutto asintomatiche. Le linee guida definite dal gruppo di lavoro della FNOMCeO ristabiliscono un riferimento preciso e più tutelante sotto il profilo medico legale.

Ci sono motivi di preoccupazione medica che sono comuni all’attività sportiva non agonistica ed anche a quella agonistica?
Certamente. Si tratta in entrambi i casi di attività competitive, che prevedono gare e, soprattutto, allenamenti. Vale la pena di ricordare che la distinzione tra agonisti e non agonisti, nella nostra normativa, si basa sostanzialmente sul criterio dell’età, diverso per ciascuna disciplina sportiva. Si tratta di un ambito molto diverso da quello dell’attività ludico motoria, attività individuale svolta in contesti organizzati, nella quale, almeno in teoria, è esclusa la componente competitiva. Va però detto che le disposizioni di legge presentano dei margini di incertezza e, proprio per questa ragione, il gruppo di lavoro della FNOMCeO chiede al Ministero della Salute e al CONI /FMSI di chiarire ulteriormente, con una circolare, la distinzione tra attività ludico motoria amatoriale e attività sportiva non agonistica.   Una preoccupazione emersa da più parti è relativa ai costi per l’esecuzione dell’elettrocardiogramma, costi che potrebbero rappresentare un ostacolo ad intraprendere l’attività sportiva, parte di un sano stile di vita ed elemento di tutela della salute.

Il gruppo di lavoro si è posto questo problema?
In premessa va ricordato come il costo della certificazione sia da sempre a carico del cittadino, con la sola eccezione dei certificati per i quali è prevista la gratuità in ambito scolastico. Il maggior onere a carico delle famiglie,quindi, sarà limitato agli elettrocardiogrammi eventualmente eseguiti con esclusiva finalità preventiva su pazienti asintomatici in assenza di significativi fattori di rischio e che non dovranno essere ripetuti ad ogni certificazione, essendo eventuali altri accertamenti necessari in ambito clinico parte del percorso diagnostico terapeutico fruibile in ambito di SSN.

Ritiene sia appropriato uno screening elettrocardiografico sulla popolazione sana?
I dati di letteratura evidenziano la presenza di alterazioni dell’attività elettrica cardiaca rilevabili allo screening elettrocardiografico di base nella popolazione sana, asintomatiche e, in taluni casi potenzialmente a rischio di gravi aritmie. Non vi sono evidenze in letteratura che indichino in modo diretto il beneficio di tale screening in termini di riduzione di mortalità (la mortalità durante l’attività sportiva, per quanto di grande impatto sociale ed emotivo, rimane un evento raro), tuttavia sono disponibili dati favorevoli in tal senso per quanto attiene agli atleti agonisti valutati con test cardiocircolatorio da sforzo (step test). Non vi sono sufficienti evidenze per raccomandare un accertamento elettrocardiografico generalizzato della popolazione sana. Sembrano invece emergere sufficienti elementi per consigliare l’accertamento elettrocardiografico di base a soggetti da avviare all’attività sportiva competitiva anche se non considerati, come sopra detto, agonisti.

Quale è il percorso che ora dovrà fare il documento FNOMCeO affinchè diventi di riferimento per la comunità medica e sportiva nazionale?
Dovrà essere approvato dal Comitato Centrale della FNOMCeO e poi dal Consiglio Superiore di Sanità prima di essere ufficialmente recepito dal Ministero della Salute.

DA IL CORRIERE DELLA SERA

Dubbi dei medici sulle nuove regole. Eliminato l’obbligo di elettrocardiogramma

Attività fisica, quando ci vuole il certificato

Niente l’idoneità per l’attività ludico-motoria e amatoriale, resta la certificazione per pratica sportiva non agonistica

MILANO – State per iscrivervi in palestra o in piscina? Sappiate che da quest’anno non è più necessario il certificato medico di buona salute. È invece obbligatorio farselo rilasciare per i vostri figli se partecipano ad attività parascolastiche organizzate al di fuori dell’orario curricolare, senza che sia necessario, tuttavia, eseguire esami medici più approfonditi, a meno che il pediatra o il medico di famiglia non lo ritenga opportuno. È quanto prevedono le nuove norme entrate in vigore a fine agosto che aboliscono l’obbligo del certificato medico di idoneità per l’attività ludico-motoria e amatoriale, mantenendolo, invece, in caso di attività sportiva non agonistica (guarda).

QUANDO SERVE – Ma qual è la differenza tra i due tipi di attività e, di conseguenza, quando il certificato medico va fatto o no? «Le attività sportive amatoriali, come per esempio andare in palestra o giocare a calcetto con gli amici, si svolgono in forma autonoma, e di solito non richiedono un impegno cardiaco importante né competizione – spiega Guido Marinoni, vicesegretario di Fimmg Lombardia (Federazione italiana dei medici di medicina generale) e membro del Comitato centrale della Federazione nazionale degli Ordini dei medici (FnOmceo) -. Chi invece partecipa, per esempio, a un torneo di calcetto, svolge attività sportiva non agonistica, come pure gli alunni che seguono attività parascolastiche organizzate dal Coni o dagli istituti in orario extracurricolare. In questi casi il certificato medico è obbligatorio, mentre non serve per l’ora di educazione fisica». Fin qui sembrerebbe tutto chiaro, ma non è così secondo medici di famiglia e pediatri, che segnalano il rischio di confusione. Vediamo perché.

I RISCHI – «Potrebbe accadere che, anche quando non è più necessario il certificato medico, i gestori di palestre e piscine continuino a richiederlo, allo scopo di tutelarsi – sottolinea Marinoni -. Noi medici siamo tenuti a rilasciarlo, anche se faremo presente al nostro assistito che non è più obbligatorio. In assenza di chiarimenti forniti dal Ministero della Salute, dovremo attenerci alle procedure diagnostiche indicate dal “Decreto Balduzzi”, in vigore da luglio, sia per le diverse tipologie di attività motoria sia, per esempio, in presenza di patologie croniche o determinati fattori di rischio». Da qui la richiesta di una circolare ministeriale interpretativa da parte del segretario della Fimmg Giacomo Milillo, anche «per dare ai medici la certezza delle responsabilità che si assumono». Il “Decreto Balduzzi”, poi, aveva introdotto l’obbligo dell’elettrocardiogramma per il rilascio dei certificati medici non agonistici. «Ora la nuova norma ha abrogato l’obbligo di questo esame – chiarisce Rinaldo Missaglia, segretario nazionale del Sindacato medici pediatri di famiglia (Simpef ) -. Spetta comunque al medico di famiglia o al pediatra stabilire annualmente, dopo anamnesi e visita, se l’assistito deve fare ulteriori accertamenti, come l’ecg. Del resto, già lo facciamo quando abbiamo un dubbio diagnostico o un sospetto clinico».

IL QT LUNGO – Medici di famiglia e pediatri, però, temono che la scelta di non eseguire un esame come l’elettrocardiogramma potrebbe anche configurarsi come “imprudenza” in un eventuale contenzioso legale. «L’ecg può mettere in evidenza anomalie pure in assenza di qualsiasi indizio clinico, come per esempio nel caso della sindrome del QT lungo – fa notare Giuseppe Mele, presidente dell’Osservatorio nazionale sulla salute dell’infanzia e dell’adolescenza -. Se fossero introdotti gli screening, potremmo intervenire precocemente, nonché prevenire alcune patologie cardiache».

11 settembre 2013 (modifica il 24 settembre 2013)